Ad Soyad:
Sosyal Güvenlik:
E-Posta:
Yaş:
Telefon:
1. Yattığınız kliniğe başvurduğunuzda klinik personeli tarafından karşılanmanız
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
2. Hastaneye yattıktan sonra uymanız gereken kurallar ve sizden neler beklendiği hakkında bilgi verilmesi
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
3.Tedavinizi yürüten hekiminiz;
3.1 Davranış biçimi ve güler yüz göstermesi
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
3.2 Tedavi ile ilgili bilgi verme ve sorularınızı cevaplaması
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
3.3 Yattığınız süre içinde hekimine ulaşmanız
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
4. Tıbbi bakımınızı yürüten servis hemşirelerinin;
4.1 Davranış biçimi ve güler yüz göstermesi
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
4.2 Tedavi ile ilgili bilgi verme ve sorularınızı cevaplaması
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
4.3 İlgi göstermesi
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
4.4 İlaçlarınızın düzenli verilmesi
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
4.5 İhtiyaç duyduğunuzda yardımınıza gelmesi
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
5. Yattığınız odanın;
5.1 Temizliği
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
5.2. Işıklandırması
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
5.3 Yatakların konforu ve rahatlığı
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
5.4 Çarşaf temizliği ve değiştirme sıklığı
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
5.5 Özel eşyalarınızın koyduğunuz dolap ve etajerlerin
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
6. Kahvaltı ve yemeklerin;
6.1 Zamanında verilmesi
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
6.2 Miktar yönünden yeterli olması
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
6.3 Lezzeti
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
6.4 Sıcaklık durumu
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
6.5 Kapların temizliği
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
6.6 Boşların toplanması
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
7. Hastane içinde;
7.1 Sedye/tekerlekli sandalyeye ulaşmanız
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
7.2 ankesörlü telefon hizmetleri
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
7.3 Yönlendirme ve işaret levhaları
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
7.4 Asansörlerin çalışması
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
8. Yattığınız koridorun temizliği
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
8.1 Tuvalet temizliği
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
8.2 Sessiz ve sakin olması
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
Geceleri ve hafta sonraları hizmetlerinde;
9.1 Tıbbi bakım hizmetleri
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
9.2 Temizlik
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
9.3 Gerektiğinde nöbetçi hemşireye ulaşabilme
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
10. Genel olarak aldığınız klinik hizmetlerinden
Çok İyi
İyi
Orta
Kötü
11. Belirtmek istediğiniz öneri ve dilekleriniz