Ad Soyad:  Sosyal Güvenlik:
E-Posta:  Ya?Ÿ:
Telefon:    
1. Yattı?Ÿınız klini?Ÿe ba?Ÿvurdu?Ÿunuzda klinik personeli tarafından kar?Ÿılanmanız
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
2. Hastaneye yattıktan sonra uymanız gereken kurallar ve sizden neler beklendi?Ÿi hakkında bilgi verilmesi
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
3.Tedavinizi yürüten hekiminiz;
3.1 Davranı?Ÿ biçimi ve güler yüz göstermesi
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
3.2 Tedavi ile ilgili bilgi verme ve sorularınızı cevaplaması
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
3.3 Yattı?Ÿınız süre içinde hekimine ula?Ÿmanız
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
4. Tıbbi bakımınızı yürüten servis hem?Ÿirelerinin;
4.1 Davranı?Ÿ biçimi ve güler yüz göstermesi
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
4.2 Tedavi ile ilgili bilgi verme ve sorularınızı cevaplaması
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
4.3 İlgi göstermesi
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
4.4 İlaçlarınızın düzenli verilmesi
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
4.5 İhtiyaç duydu?Ÿunuzda yardımınıza gelmesi
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
5. Yattı?Ÿınız odanın;
5.1 Temizli?Ÿi
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
5.2. I?Ÿıklandırması
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
5.3 Yatakların konforu ve rahatlı?Ÿı
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
5.4 ?‡ar?Ÿaf temizli?Ÿi ve de?Ÿi?Ÿtirme sıklı?Ÿı
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
5.5 ?–zel e?Ÿyalarınızın koydu?Ÿunuz dolap ve etajerlerin
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
6. Kahvaltı ve yemeklerin;
6.1 Zamanında verilmesi
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
6.2 Miktar yönünden yeterli olması
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
6.3 Lezzeti
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
6.4 Sıcaklık durumu
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
6.5 Kapların temizli?Ÿi
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
6.6 Bo?Ÿların toplanması
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
7. Hastane içinde;
7.1 Sedye/tekerlekli sandalyeye ula?Ÿmanız
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
7.2 ankesörlü telefon hizmetleri
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
7.3 Yönlendirme ve i?Ÿaret levhaları
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
7.4 Asansörlerin çalı?Ÿması
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
8. Yattı?Ÿınız koridorun temizli?Ÿi
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
8.1 Tuvalet temizli?Ÿi
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
8.2 Sessiz ve sakin olması
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
Geceleri ve hafta sonraları hizmetlerinde;
9.1 Tıbbi bakım hizmetleri
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
9.2 Temizlik
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
9.3 Gerekti?Ÿinde nöbetçi hem?Ÿireye ula?Ÿabilme
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
10. Genel olarak aldı?Ÿınız klinik hizmetlerinden
  ?‡ok İyi İyi Orta Kötü  
11. Belirtmek istedi?Ÿiniz öneri ve dilekleriniz